机械取栓最有效的治疗

2025-03-16 11:55机械之最

周末，能够有时间回顾一下上周的工作。

这是进入七月份开始下半年的第一个平诊夜班，后面跟班的进修医生给她放假回家休息，开始我还以为会很平稳，可以有时间整整病例其他什么的。但是没想到楼上病区竟收满了，一晚上楼上老总共送了三位病人来住院，其中就有一位大血管闭塞性脑梗死桥接治疗患者。

该患者为80岁老年女性，病前2天自行停用降压药物，发病2小时被家属送入医院急诊，表现为意识不清伴右侧肢体肌力2级，急诊NIHSS评分13分，初判大血管闭塞可能性极大。我们还是按照惯例第一步给了静脉溶栓治疗，同步评估头颈CTA，结果确实证实是左侧大脑中动脉病变。老总向绿道群汇报，主任们纷纷表示要积极取栓。但是送入院的家属是孙子，迟迟犹豫不决，在反复谈话最后电话向患者儿子授权同意后，老人最终在第一时间被送入了导管室。幸运的是其闭塞的左侧大脑中动脉第一次取栓就开通了，术后患者转入神经内科重症监护室继续治疗。

接下来就轮到我登场了。作为晚上值班医生，在给患者安顿好治疗后，然后把患者家属叫到办公室，认认真真仔仔细细的再次和家属进行病情的沟通，主要内容是后续可能面临的风险告知：脑水肿进展、脑疝形成、无效再通、颅内出血转化、卒中肺炎、应激性溃疡、下肢深静脉血栓等等。这对我来说已经习以为常，但出乎意料的是患者孙子情绪颇为激动，又是瞪眼又是嚷嚷，“手术前怎么不说这些风险，要是知道有这么多风险就不会做这个手术了”。(毕竟手术费用就已经花了快10万人民币了）。家属的这种情绪对我的内心还是有些干扰的，但不至于和他进行过多的争辩，我目前能做的就是把传到我这的接力棒去尽可能传接好。是手术，医生不可能只说获益不谈风险，这在当下的医疗形式下是绝对是不存在的。很多时候，急诊医生为了患者抢时间手术，只能捡重点去说，是不会像病房医生那样慢条斯理一一告知，而且那种情急的环境下，人处于高度应激状态，原有正常的思维模式被打乱，有时候即便是告知了，患者家属能够理解接受的成分也有待验证，最后可能也是无效沟通。至此，对于病情，只能硬着腰板反复谈。忙好都已经快凌晨2点了，躺下后竟很难进入深度睡眠。

第二天交完班，昨天晚上的事情我向科主任汇报，不是亲身经历的对这种事情似乎已经习惯，唯独我还深陷其中苦苦挣扎寻找最佳解决方案。术后第一天最重要的工作就是给患者尝试脱离呼吸机外出复查头胸CT，早晨6点开始暂停静脉镇静药物，直到到中午快下班反复尝试了几次患者自主呼吸频率都很低，无奈当天只能放弃外出检查计划，等意识情况看能否更好些明日再外出检查。术后第一天但患者场内营养从胃管喂什么吐什么，可视镜下上鼻肠管幽门后喂养，很快解决了返流的问题。又隔了一晚，距离手术结束过去有40多个小时，术后第二日患者意识转清，能够遵嘱按照指示活动，原本瘫痪的右侧肢体也可以看到自主活动。终于可以脱离呼吸机了，叫上实习同学和陪检护工，在家属协同下，庞大的外出检查队伍浩浩荡荡离开了监护室。从复查的头颅CT上没有看到大面积脑梗死征像，双肺下叶有不同程度的炎症。一顿辛苦返回监护室后，再次调整治疗方案，停脱水药，加抗生素和祛痰剂...成功拔管，高流量氧疗过渡，换中心鼻导管吸氧。

术后80多个小时，患者术前的神经功能障碍基本改善，NIHSS评分下降到2分。到这时，我不是很完全放的下的心才勉强可以放下来，疗效这么明显，家属应该不会再嚷嚷了。这位病人，很幸运没有发生恶性脑水肿、没有发生重症肺炎，没有电解质紊乱。这是脑梗死机械取栓最成功的一位患者，术后效果立竿见影。术前绿道准确评估谈话、介入团队最快速度打通闭塞血管、术后重症精细化管理对于成熟的高级卒中卒中中心团队来说缺一不可。

为这位患者感到幸运，她的整个救治过程是非常丝滑的，但在和家属起初沟通的环节发生了不愉快的场面，工作时间久了我也有些糊涂，不知道这是不是必经的一个插曲。也许就如特鲁多医生说的，有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰。

术前CTA提示左侧大脑中动脉病变

术后第三天查体

术后复查头颅MRI示左侧尾状核梗死

术后复查头颅MRA示血管在位通畅